红卷心菜？尼克·西罗（Nick Sireau）无法理解医生为什么要问红白菜。2000年10月深夜，尼克和他的妻子索尼娅（Sonya）刚刚发现了一个令人震惊的发现。他们两周大的儿子朱利安（Julien）的尿液突然变成深红色，几乎变成黑色。来到拥挤的伦敦公寓的医生向他们保证那不是血。他建议，也许索尼娅在午餐时吃过的一些红卷心菜中的色素已经渗入了她的母乳中，并且正在给男孩的尿液上色。他告诉他们，没什么好担心的。
尼克从学校开始就没有研究生物学，但是关于医生的解释有些不对劲。因此，他和妻子寻求第二意见，并被转介到伦敦一家医院的专科医生。
颜色不是卷心菜的颜色。测试显示，朱利安患有一种罕见的遗传病，称为alkaptonuria（AKU）。染色来自无赖的化学代谢产物，这是无法完全加工某些蛋白质的副产物。男孩的尸体正在向他的尿液中倾倒大量的物质，当暴露于空气中时，尿液变成红色。
更糟糕的是，化学物质在他的血液中循环，并在他的关节，软组织，他的眼睛，肌腱乃至心脏中积累。专家说，到了成年，朱利安的身体会显示出一个老年人的磨损。AKU通常不是致命的，但患有AKU的人通常必须在40岁时换成肘部，膝盖和臀部。尼克和索尼娅可以限制朱利安饮食中的蛋白质含量，以减缓这些影响，但除此之外，无可奈何。没有可用的治疗方法。
尼克说：“真是震惊。”从来没有听说过，也不知道该怎么办。医生告诉我们不要在Internet上查找它，但是，这当然是我们要做的第一件事。这太可怕了。
尼克全力以赴，想为儿子找到些解脱。事实证明，研究人员已经确定了一种可能的治疗方法。但是，该药是为了帮助婴儿在不同的条件下生存而“未批准”用于AKU的。批准的道路受到相当大的障碍的阻碍：需要进行全面的随机临床试验。对于用于治疗常见疾病的药物而言，这种价格昂贵且足够困难。对于几乎闻所未闻的情况，要困难得多。
现在，在很大程度上由于尼克的努力，这种治疗方法可能会在未来几年内广泛用于欧洲AKU患者。这将是阻止这种疾病的第一种有效方法，研究人员已经在一个多世纪前发现了这种方法。但是，尼克所面对的挑战之网对于与其他罕见疾病作斗争的患者和研究人员来说是一个警示。随着遗传学的进步确定了针对越来越少的人群的治疗的必要性，此类疾病的数量无疑将增加。
“确实需要严格而稳健的科学程序，”英国基因联盟（Genetic Alliance UK）的前董事阿拉斯泰尔·肯特（Alastair Kent）说，该组织是200多个罕见病患者群体的保护伞。“但是我们还需要新的方法来证明新药的质量，安全性和有效性。”尼克正在努力确保这一旅程对他人而言比对他及其家人而言更加顺利。
历史的敌人
阿奇博尔德·加罗德（Archibald Garrod）于1902年首次描述了AKU，它是由变色尿液吸引的，这是由尿黑酸的积累引起的。他注意到，它遵循孟德尔遗传模式，并成为第一个归因于遗传原因的疾病-尽管负责基因组的部分在另外90年左右的时间内不会被发现。
当一个人的两种基因的一种基因称为HGD的基因都有突变时，就会发生这种情况。该酶存在于肝脏和肾脏中，可帮助细胞分解氨基酸酪氨酸3。AKU成为遗传学教科书的主要内容，但是Garrod对该疾病的早期描述是一种无害的好奇心，不幸的是，这种情况一直存在。
像许多罕见的情况一样，AKU的规模或盈利能力不足以引起药物开发者的广泛关注。内科医生并不认为这很严重，患有这种疾病的人太少了，散乱了，无法游说改变。因此，当尼克开始在互联网上搜索其儿子刚诊断出的病情的帮助时，他发现几乎没有继续下去的机会-仅仅是英国利物浦的一名患者发布的一些信息。尼克向北搭火车去拜访他。
个性化药：一人试用的时间
鲍勃·格雷戈里（Bob Gregory）是一位直言不讳的前工会和市议会官员，他后来被诊断出患有AKU。像尼克和索尼娅一样，他被告知没有任何治疗。但是格雷戈里告诉尼克，他正试图改变这种状况。他在利物浦大学医院会见了一名顾问，并释放了他的挫败感。为什么药会抛弃这种情况的人？他说，这种疾病使他的关节僵化了，使他感觉自己像穿着铁链锁一样生活。为什么科学家不试图找到治疗方法？
内科医生拉克什米纳拉扬·兰加纳特（Lakshminarayan Ranganath）被称为兰加（Ranga），他说他会竭尽所能提供帮助。或者至少，格雷戈里（Gregory）记住了这一点，然后他迅速注册了兰加（最初没有告诉他）为他想成立的慈善机构的医疗总监。尼克也加入董事会，承诺筹集资金以支持Ranga研究。
兰加同意参加。但他实际上并未计划进行大量研究。他忙于糖尿病和肥胖症的研究，他知道美国医生正在计划一项有前途的药物的临床试验。朗加说：“泪水确实认为这将占用我很少的时间。”“泪以为主要的挑战将是一旦试验结束如何使这种药物可用。”
该试验涉及一种名为尼替尼酮的药物，该药物最初于1980年代开发为除草剂，但发现对鱼类和大鼠具有毒性作用。它作为除草剂的开发被停止了，但是拥有它的公司Zeneca Agrochemicals要求英国的一些专家研究它的工作原理。研究人员发现，它以一种意想不到的方式杀死植物：它通过禁用一种叫做HPPD的酶来阻止其叶绿素的供应。根据科学文献，HPPD的世界领先专家是瑞典哥德堡一家医院的临床医生Sven Lindstedt，因此1991年，研究人员给他打了电话。他的反应令他们惊讶：他想给孩子们提尼替尼。
Lindstedt正在寻找一种抑制该酶的方法，以挽救患有1型遗传性酪氨酸血症（HT1）的婴儿和儿童的生命，这种疾病是由于对AKU中影响的同一代谢途径的破坏导致的。尽管该除草剂具有毒性，但HT1的作用是如此的致命和致命，以至于值得一试。Lindstedt在1992年的《柳叶刀》（The Lancet）论文中描述了这一结果：这种疗法效果比任何人都希望的要好4。
根据1980年代在世界范围内流行的法律，公司可以利用经济诱因（例如扩展专利保护）来商业化治疗诸如HT1之类的罕见疾病。这些“干r药”的价格可能很高。因此，总部位于斯德哥尔摩的斯德哥尔摩瑞典孤儿生物公司获得了尼替尼酮的许可，并将其作为Orfadin进行销售。
现在，一种如此便宜以至于要投放市场的化合物在2017年创造了数百万美元的销售额（9,600万美元）。而且所有这些都没有随机对照试验。HT1被认为是如此严重，以至于该药物首先在同情用途豁免下给予，然后在一项协议下同意该公司随后将收集有关安全性和功效的必要数据。
孤儿的历史
碱性磷酸酶（AKU）已经有一个多世纪的历史了，在现代医学遗传学中一直是一种突出的疾病。
公元前1500年：在埃及木乃伊哈瓦（Harwa）中发现了这种疾病的迹象。
1902: 阿奇博尔德·加罗德（Archibald Garrod）（如图）提出AKU遵循孟德尔遗传模式1，使其成为有史以来第一种被确认的遗传疾病。
1958: 伯特·拉杜（Bert La Du）及其同事通过生物化学方法证明了这种情况是由一种单一的酶引起的。
1993: 马丁·波拉克（Martin Pollak）及其同事将3号染色体确定为编码该酶2的基因的位置。
2003: Bob Gregory与医生Lakshminarayan Ranganath共同创立了AKU协会。
2005年8：一项探索使用尼替尼酮的美国临床试验发现AKU具有一定的临床益处，但未达到其主要终点5。
2012: 国家阿尔法顿尿症中心在英国利物浦成立。观察性研究的一部分向居民提供了尼替尼酮。
2015: 在欧洲，一项大规模的随机对照试验开始对尼替尼酮进行测试。它包括替代终点，没有安慰剂，但应满足欧洲监管机构的要求。
2019: 预计欧洲审判将结束。
僵化的端点
医生意识到，从理论上讲，在HT1中起作用的东西也应该在AKU中起作用。禁用HPPD可以停止氨基酸酪氨酸的分解。降低AKU患者的酪氨酸代谢速度也应阻止他们产生如此大量的HGA。
病人也知道这一点，许多人迫切希望得到这种药物。一些成功了，并报告了改进，但是医生开的大多数开“ ffff-label”药物的尝试被医疗保险公司和其他看门人拒绝了，因为它太贵了。“泪”无法使鲍勃得到硝苯醌。Ranga说，这每年花费4,000英镑（5,000美元）。在美国，价格接近30,000美元。要获得它，必须获得批准，这意味着要进行试用。
美国政府介入。2005年至2008年，美国国立卫生研究院（NIH）的研究人员对AKU患者进行了尼替尼酮测试。Ranga希望该试验能够报告积极的结果。然而，事后看来，这项研究从一开始就注定了失败：仅招募了40名患者，其中一半没有服用该药。并且，以非常狭窄的方式定义了“临床终点”治疗的成功。医生测量了参与者的髋关节灵活性。当治疗组在此方法上与对照组没有显着差异时，该试验被认为是失败的。
负责这项研究的美国国立卫生研究院的科学家温迪·英特隆（Wendy Introne）说：“这是非常困难的消息。”“泪知道科学界正在等待，我们都期望从中能得到很好的临床结果。”
问题的一部分是对照组的髋关节运动并没有像预期的那样恶化。Introne推测这是因为所有试验参与者都接受了定期的物理疗法作为研究的一部分。她说，该试验的失败尤其令人沮丧，因为从生化的角度来看，尼替尼酮的作用完全符合预期：在接受治疗的参与者中，HGA水平暴跌5。
但是，如果没有达到其最终目标，尼替尼酮将无法在美国获得批准。现在，保险公司和其他卫生官员拒绝为其他地方的标签外使用付费，这还有另一个原因：证据表明它没有用。突然之间，利物浦慈善机构成为该病的下一个巨大希望。兰加说：“知道它会起作用。”“我们知道我们可以证明这一点。”？/ p>
大型审判
为了使临床试验成功并说服监管机构，利物浦团队必须找到更可靠的终点。这意味着跟踪动物和人类疾病的进展。这将需要更多的研究，这意味着金钱。
尼克最初的筹款努力可能与他最初的想法不符。2005年，他参加了赞助的半程马拉松赛，筹集了将74岁的AKU尸体从诺丁汉运送到利物浦所需的资金。（“要花450英镑，”兰加说。“还是收到了收据。”
验尸的结果引人入胜：尽管女性软组织完全坚硬且呈黑色，并伴有HGA堆积，但组织（如骨骼）中的图案却不规则。这表明了破坏性沉积物积累的复杂机制。兰加说：“这是起点。”“研究AKU的想法始于事后调查的结果。” / p>
尼克-放弃工作，于2010年开始全职从事AKU筹款活动-从英国大彩票基金会（British Big Lottery Fund）获得了500,000英镑（约合633,00美元）的担保。利物浦大学的肌肉骨骼研究人员詹姆斯·加拉格尔（James Gallagher）开发了这种疾病的小鼠模型。剔除正确的基因后，给小鼠注射了尼替尼酮6后，小鼠表现出了预期的HGA积累和该化学物质的预期下降。
通过写信给英国60,000名全科医生，利物浦小组随后设法识别并分析了英国81名AKU患者的症状。（考虑到该地区只有70-80人口，这是一个惊人的数字。）研究人员利用这些观察结果生成严重程度指数并评估症状的综合影响。
接下来是最大的：一项全面的临床试验。兰加说：“到那时为止，比国立卫生研究院更了解AKU。”“认为我们做对了。” 2012年，欧盟委员会表示同意，并表示将移交500万英镑，资助一项全面试验。
然而，出现了并发症。部分由于尼克的游说，英国国家卫生服务局（NHS）同意向英格兰和苏格兰的所有16岁以上患者免费提供尼替尼酮，只要他们前往利物浦的一个中心（现在以格里高利（2014年去世）。
从某种意义上说，尼克实现了他的最初目标：他的儿子朱利安（Julien）和也受到影响的小儿子丹尼尔（Daniel）将获得尼替尼酮。但是现在，英国的患者无法参加该试验-太多的患者可以通过NHS获得该药物。因此，研究小组将目光投向了国外，并在欧洲及其他国家/地区发现了另外400名患有这种疾病的人。新招募的人员包括来自约旦的19名患者，在一些乡村中，AKU异常流行。在那里协调工作的穆罕默德·阿尔斯布（Mohammed Alsbou）说，他已经发现了这种疾病的大块口袋。他说：“他们中的任何一个都是来自该国南部村庄的亲戚。”
欧洲nitisinone试验于2015年开始，共有138名患者，研究人员得以扩展随机试验的通常范围。不寻常的是，没有安慰剂-这种药物可以阻止尿液变黑，因此对患者来说是否很明显。相反，对照组不予治疗，并且对此非常了解。尼克说，那是一个“突破性的”决定。尽管如此，这些患者中只有大约十几名辍学了-兰加说，这表明了他们对寻找治疗的奉献精神。他说：“由于他们以前是完全隔离的，所以他们是有动力的患者。”
罕见疾病：简单而简单的基因组学
欧洲的试验比美国国立卫生研究院的试验更大，但还有另一个更重要的区别。监管机构建议不必以显着的临床益处（髋关节旋转或任何其他解剖学方法）为依据，而是以替代终点“ HGA水平降低”伴有模糊的“阳性趋势”来判断该试验。缓解症状。如果能够满足这些要求，那么尼替尼酮将被批准用于欧洲的AKU。
肯特说，这是审判灵活性的一个很好的例子。他建议监管机构还考虑各种变化，例如N项1项试验，其中一次引入一名患者的治疗以建立趋势。他还争辩说要努力更快地朝有条件批准迈进，这需要在患者获得访问权后收集更多数据。他说，随着遗传分析将患者人群分为较小的不同亚组，这些步骤对常见疾病也将变得更加重要。他说：“到那时，传统方法开始瓦解。”
在世界范围内，监管机构承受着在不牺牲安全性和功效评估的情况下加快批准疗法的压力。其中一些努力引起了争议，例如，日本的一项计划是在已知有效的干细胞治疗方案之前批准该方案，以及美国的“尝试权”法律，该法律允许身患绝症的人免于许可。药品。尼克在2012年与他人共同创立了另一个慈善机构，以帮助患有罕见疾病的人及其护理人员倡导开发孤儿药。
在AKU试验中，每个相关人员都希望接受这种治疗的人们表现出必要的改善-尤其是由于NHS今年早些时候报道了一些积极结果，该结果将其访问计划正式标记为“干性研究”。结果显示，不仅预期的循环HGA下降，而且根据利物浦研究小组开发的症状严重程度指数衡量，疾病进展速度也降低了7。本文的结论很简单：“西替尼酮是一种治疗alkaptonuria的有益疗法。”
朗加说：可以告诉您差异是巨大的。我认为我们做出了真正的改变，能够做到这一点真是太好了。
去年8月，朱利安·西洛（Julien Sireau，现在的18岁）在很大程度上受到了父亲的欢迎，这是他第一次服用了尼替尼酮。他的兄弟丹尼尔（Daniel）也应该尽快得到。如果在欧洲的研究中一切顺利的话，该药的批准将使目前英国的临时药品供应更加安全，整个欧洲的患者都将可以使用。
但这不是其他地方的情况。仍需获得美国食品药品监督管理局（US Food and Drug Administration）批准的Nitisinone才能到达那里的患者。与欧洲人不同的是，美国官员已经表示，替代终点将是可以接受的。放弃了“泪天堂”。Introne说，我对这种药物仍然很乐观。然而，对于更多的在婴儿尿液中发现红色“淡淡”斑点的夫妇来说，该系统的“漫长之旅”才刚刚开始。
自然565，148-151（2019）
